تمرکز بر سودآوری یا درمان؟

الگو‌های حکمرانی و تنظیم‌گری, برنامه‌های انجام شده, حوزه های تخصصی, حکمرانی پایدار, دیدگاه تخصصی, محصولات

بزرگ‌ترین دستاورد دولت روحانی درخطر تمرکز بر سودآوری یا درمان؟

اینکه استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی برای انسان‌ها، یک “حق” محسوب شود یا “امتیازی” که بایستی خریداری شود و در صورت عدم استطاعت مالی از آن محروم بمانند، یک اختلاف بنیادی در رویکرد حکومت‌داری است. قانون اساسی جمهوری اسلامی در بند ۱ اصل ۴۳ تکلیف این مسئله را به‌صراحت روشن کرده و داشتن مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش‌وپرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده را حق همه شهروندان کشور برشمرده است. پس از گذشت سی و اندی سال از انقلاب و وعده حمایت از اقشار ضعیف و تأمین حقوق شهروندان، دولت یازدهم در اقدامی شایسته تقدیر، بیمه سلامت را به‌منظور تحت پوشش قرار دادن تمام شهروندان ایرانی فاقد بیمه، اجرایی نمود. طرحی که در شلوغی مباحث سیاسی مربوط به مذاکرات هسته‌ای کمتر موردتوجه قرارگرفته و این کم‌توجهی می‌تواند خود خطری برای موجودیت چنین دستاورد باارزشی باشد. (از طرفی تا حد زیادی بیمه سلامت به وزارت بهداشت نسبت داده می‌شود درحالی‌که بانی این امر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بود)

وزیر بهداشت اخیر گفته “راهی جز خصوصی‌سازی نظام سلامت و خرید خدمت دولت از بخش خصوصی نداریم”. همچنین بارها تأکید کرده “باید نظام بهداشت و درمان را به‌صورت اقتصادی تعریف کنیم”. اقتصادی تعریف کردن و سودآوری بخش سلامت یک موضوع چالش‌برانگیز بوده و هست. استدلال اصلی وزارت بهداشت در تمایل به بخش خصوصی و خرید خدمت، ناتوانی بخش دولتی در سرمایه‌گذاری برای ساخت بیمارستان و فرسوده‌شدن بیمارستان‌های فعلی است. از استدلال‌های دیگر در حمایت از خصوصی‌سازی بخش سلامت، افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه‌ها و بهبود ارائه خدمات می‌باشد.

اما در طرف دیگر، استدلال‌های مخالفی نیز وجود دارد که قابل‌توجه هستند. برای مثال دکتر شهرام توفیقی متخصص مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و استاد اقتصاد سلامت بر این عقیده است که “اگر قرار است تعداد تخت در کل کشور افزایش پیدا کند اولویت با مناطق و شهرستان‌هایی است که تعداد تخت پایین دارند اما آیا بخش خصوصی در مناطق محروم و کم برخوردار سرمایه‌گذاری می‌کند؟ تجربه نشان داده این‌گونه نیست.” “بنابراین سیاست خصوصی‌سازی به نفع مناطق محروم نیست و به نفع مناطق برخوردار است و دوباره این فاصله را تشدید می‌کند و دسترسی در مناطق محروم را کمتر و کمتر می‌کند.”

دکتر توفیقی مانند بسیاری دیگر بر این عقیده است که “واگذاری درمان هزینه‌های گردش سلامت را بشدت افزایش می‌دهد”. از طرفی استاد دانشگاه هاروارد، دیوید هیملستین در مقاله “خصوصی‌سازی در سیستم بهداشت و درمان دولتی: تجربه ایالات‌متحده” می‌گوید: “پژوهش‌ها و مطالعات گسترده نشان می‌دهد که واحدهای بهداشتی انتفاعی (for profit) خدمات باکیفیت کمتر و با هزینه بیشتری فراهم می‌کنند”. تجربه ایالات‌متحده نشان داده که مکانیزم بازار تجارت غیراخلاقی سلامت را تقویت کرده و این واحدها سود را بر درمان شایسته ترجیح می‌دهند. تجاری‌سازی بخش درمان در ایالات‌متحده هزینه‌ها را با هدایت پول به سودآوری و همچنین سرمایه‌گذاری در مدیریت و بروکراسی مالی گسترده افزایش داده است، بخشی که حالا ۳۱ درصد تمام هزینه کرد سلامت را مصرف می‌کند. عملکرد ضعیف بخش بهداشت و درمان ایالات‌متحده به‌طور مستقیم بر تکیه آن بر مکانیزم‌های بازار و شرکت‌های انتفاعی مرتبط است، مسیری که بایستی زنگ خطر را برای ملت‌های دیگر به صدا درآورد”.

یکی از بزرگ‌ترین خطرات تجاری‌سازی بخش سلامت یا آن‌گونه که وزیر بهداشت عنوان کرده «باید نظام بهداشت و درمان را به‌صورت اقتصادی تعریف کنیم» افزایش کلی هزینه‌های بخش بهداشت و درمان کشور است. همان‌گونه که وزیر هم معترف بوده برای سودآوری بخش درمان نیاز به افزایش شدید و همه ساله تعرفه‌های درمان است که تا حد زیادی هم این کار انجام‌شده است. افزایش هزینه‌هایی که بی‌بازگشت بوده و به گران تمام شدن بخش بهداشت و درمان کشور خواهد انجامید. مسئله‌ای که درنهایت دولت، شرکت‌های بیمه و درنهایت مردم بایستی تاوان آن را پرداخت کنند. تاوانی که شاید به از بین رفتن یکی از بزرگ‌ترین دستاوردهای دولت، یعنی بیمه رایگان سلامت بیانجامد. دستاوردی که دکتر روحانی آن را آرزوی دیرین مردم ایران دانست. اما این دستاورد بزرگ، به خاطر کمبود منابع درخطر می‌باشد.

حالا سؤال این است که باوجود تخصیص منابع گسترده به طرح تحول، دلایل این کمبود بودجه چیست. به‌جز ادعای عدم تخصیص منابع طرح و همچنین عمل نکردن بیمه‌ها به تعهدات خود، دو استدلال متناقض در این خصوص وجود دارد، یکی استدلال وزیر بهداشت که گفته “پیشنهاد من این بود که چهار تا پنج دهک اول بیمه شوند. عدد مشخص‌شده ۵ میلیون نفر بود و منابع آن ۵۵۰ میلیارد تومان پیش‌بینی‌شده بود … دوستان ۱۰ الی ۱۱ میلیون نفر را بیمه کردند و سرانه این بیمه برای کسی که ۳۰ سال سابقه دارد و باکسی که امروز دفترچه می‌گیرد، یکی بود و این بود که ما دچار کسری بودجه شدیم.”

در طرف دیگر، منتقدان وزارت بهداشت افزایش تعرفه‌ها توسط وزارت بهداشت را از عوامل کسری بودجه می‌دانند. برای مثال دکتر توکلی عنوان کرده “به وزیر محترم گفتم معاون محترم شما یک روز در هفته در بیمارستان مشغول خدمت هستند و ماهانه ۶۰ تا ۸۰ میلیون تومان درآمد دارند. مگر ایشان چقدر در تولید ناخالص ملی نقش دارند که تصمیم دارید این حقوق را به ۲۰۰ میلیون تومان در ماه برسانید.”

موسی‌الرضا ثروتی دیگر نماینده مجلس هم‌نظر مشابهی داشته و گفته “افزایش غیرمنطقی تعرفه‌های درمانی باعث افزایش سرسام‌آور دستمزد پزشکان شده به‌طوری‌که از زمان اجرای طرح تحول سلامت دریافتی ماهانه برخی پزشکان دست‌کم به‌صورت متوسط تا سقف ۵۰ میلیون تومان افزایش‌یافته است و حتی ارقام بیشتری نیز گفته می‌شود.”

در چنین شرایطی به نظر می‌رسد هم بیمه سلامت و هم افزایش تعرفه‌های پزشکی از عوامل کمبود منابع طرح تحول سلامت می‌باشند. ولی یکی به بیمه شدت ده میلیون ایرانی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نبودند شده و دیگری به افزایش درآمد پزشکان و بیمارستان‌ها منجر شده است. ازآنجایی‌که منابع طرح تحول سلامت از منابع دولتی می‌باشد، صرف این مبالغ برای بیمه مردم منطقی‌تر می‌باشد تا افزایش تعرفه‌ها. افزایشی که با استدلال عجیب از بین رفتن زیرمیزی در بخش سلامت شروع و با تعریف اقتصادی نظام سلامت کشور ادامه دارد.

با توجه به این اختلاف‌نظر موجود و عزم جدی وزارت بهداشت برای خصوصی‌سازی و یا بقول وزیر، بازتعریف اقتصادی مناسبات بهداشت و درمان کشور، به نظر می‌رسد بایستی یک بحث بسیار مهم در جامعه ایرانی شکل بگیرد. بحثی که در دنیا هنوز هم داغ بوده و آن این است که آیا بهداشت و درمان کشور بر اساس مکانیزهای بازار اداره شود یا به‌عنوان یک کالای عمومی، تمرکز نه کسب سود که درمان باشد؟ از این مسئله، یک بحث ارزشی و اخلاقی مهم ایجاد می‌شود که بایستی جامعه ایرانی در این خصوص به یک اجماع نسبی برسد.

نکته جالب اینکه کسب سود که محرک تمام اقتصاد آمریکا بوده و هست، صرفاً در سه دهه اخیر با اوج‌گیری نئولیبرالیزم به بخش درمان واردشده و نتیجه آن تا به امروز این بوده که آمریکا دارای گران‌ترین و در عین حال ناکارآمدترین سیستم بهداشت در بین کشورهای پیشرفته دنیا شده است.

________________________________________

این مطلب را می توانید در خبرگزاری الف و خبرگزاری مهر نیز بخوانید.